O Que são Doenças Autoimunes?
As doenças autoimunes são causadas por ativação excessiva e inapropriada do sistema imune. A base dessas doenças se dá pela ruptura da tolerância ao auto antígenos, ou seja, ausência de resposta do sistema imunológico a um antígeno. A herança genética de genes suscetíveis com fatores ambientais, como infecções ou danos teciduais, são fatores que levam à falha da auto tolerância.
Estima-se que as doenças autoimunes atinjam cerca de 2% a 5% da população em países em desenvolvimento, com aumento da incidência. São mais frequentes em mulheres e possuem forte ligação hereditária.
Entretanto, ainda não se sabe a especificidade do surgimento da fisiopatologia das doenças autoimunes. Alguns estudos associam com estresses físicos e psicológicos, que alteram funções hormonais e imunológicas, além da predisposição genética.
As doenças autoimunes humanas são divididas em dois grupos:
a) Órgão-específicas: nas quais a autoagressão é dirigida a um órgão. Exemplos: anemia hemolítica autoimune, doença de Grave, diabetes melitus tipo I, esclerose múltipla, doença de Crohn, hepatite autoimune.
b) Sistêmicas: nas quais a autoagressão é em auto antígenos ubiquitários e as lesões tendem a comprometer vários órgãos.
Exemplos: lúpus eritematosos, artrite reumatoide, esclerose sistêmica, poliarterite nodosa.
O diagnóstico é geralmente clínico, através da avaliação de exames de sangue e de exames complementares como análise de anticorpos antinucleares. O tratamento é feito com medicamentos imunossupressores, como os corticosteróides e em alguns casos, plasmaferese e imunoglobulina intravenosa.
O Sistema Endocanabinóide e o Sistema Imune
As células imunes expressam receptores CB1 e CB2 e podem sintetizar, secretar, transportar e catabolizar canabinóides. Os canabinóides são responsáveis por modular uma variedade de funções de células imunológicas em humanos e animais, além de modular o desenvolvimento de células T auxiliares, quimiotaxia e desenvolvimento de tumores.
A expressão de receptores de canabinóides é diferente em cada célula imunológica. Eles estão expressos, do mais abundante ao menos extenso, em células B, células natural killer (NK), monócitos, neutrófilos, leucócitos CD8 e leucócitos CD4. O nível de expressão também depende da estimulação imunológica e do estado de ativação da célula.
Podemos, então, listar algumas funções dos canabinoides no sistema imune:
a) Indução da apoptose
A anandamida mostrou induzir apoptose em células T induzida por mitógeno e linfócitos humanos B, células CHP100 de neuroblastoma humano e em células do linfoma U937, dependendo da dose. O Δ9-THC pode desencadear apoptose em macrófagos murinos e Células T, através da regulação da atividade de BCl2 e caspase. Canabinóides sintéticos (WIN) demonstrou a indução da apoptose em células cancerígenas da próstata, em ratos. Além disso, a administração de antagonistas CB2 bloqueia a apoptose induzida por Δ9-THC em linfócitos e timócitos, enquanto os antagonistas CB1 não conseguiram mostrar um efeito significativo, o que sugere que Δ9-THC induz apoptose via receptores CB2 receptores. Já o CBD mostrou induzir a apoptose de maneira dependente do tempo e da dose em células T CD4+ e CD8+, através da produção de espécies reativas de oxigênio e ativação de caspases.
b) Inibição da proliferação de células imunes
Enquanto baixas doses de Δ9-THC estimulam células T, altas doses de Δ9-THC gera uma resposta inibitória a LPS, mitógenos de células T e anticorpo anti-CD3 em humanos e ratos, como mostraram estudos em vitro. Esse papel duplo do THC também é visto em células B.
c) Inibição da produção de citocinas e quimiocinas e da migração de células inflamatória
O CBD inibe IL1, IL12, TNF alfa e interfero-gama, liberação de citocina pelas células mononucleares do sangue periférico e aumenta a produção das citocinas associadas a Th2, IL-4 e IL-10 e reduz a atividade da prostaglandina E2 e da COX. O THC também altera a imunidade TH1 destrutiva para imunidade TH2 protetora, mas menos eficaz que o CBD.
Os canabinóides podem regular a diferenciação de monócitos para macrófagos M1 ou macrófagos M2, bem como a capacidade dos monócitos em produzir citocinas, quimiocinas e outros mediadores imunológicos. Eles também podem inibir a migração de monócitos em indivíduos expostos à cannabis mais de duas vezes por semana, enquanto eles não mostram o mesmo comportamento naqueles indivíduos que nunca experimentaram ou não foram expostos nos últimos 3 anos. O curioso é que o estudo que mostrou isso também descobriu que endocanabinóides e canabinóides sintéticos não tiveram efeito em ambos os grupos.
O Δ9-THC também demonstrou ter efeitos imunossupressores em Legionella pneumophila (Lp) em células dendríticas infectadas. Quando essas células foram pré-tratadas com Δ9-THC, o potencial de imunização das células carregadas com Lp foi reduzido juntamente com a produção de citocinas Th1. Δ9-THC suprimiu a produção de IL-12p40 pelas células dendríticas e inibiu a expressão da maturação de marcadores como MHCII, CD86 e CD40.
d) Indução de células T regulatórias
O THC pode aumentar o número de células T reguladoras, que leva as mesmas a inibir as citocinas. Estudos em modelo murino de hepatite induzida pro ConA, o THC foi capaz de aliviar o dano do fígado pelo aumento dos níveis de apoptose em células T ativadas e indução das células T reguladoras.
e) Outros efeitos
Ligantes de receptor canabinóide podem suprimir de níveis séricos de imunoglobulina, a disseminação e fagocitose, citólise, produção de citocinas e apresentação de antígenos em camundongos.
Ligantes de receptor de canabinoide podem suprimir a disseminação e fagocitose, citólise, produção de citocinas e apresentação de antígeno em macrófagos peritoneais. Eles também suprimem, in vivo e in vitro, células NK e funções efetoras citotóxicas.
Ainda faltam mais estudos em humanos para validar os estudos até agora feitos e discutidos. Entretanto, os canabinóides demonstraram importante papel imunomodulador nas pesquisas feitas. Em concentrações ideais, os canabinóides podem combater a inflamação aguda e crônica, o que pode ser benéfico para tratamento de doenças autoimunes.
Tratamento com Canabinóides em Doenças Autoimunes
Como já visto anteriormente, os canabinóides têm importante efeito no sistema imune. Podemos destacar os três principais canabinóides e suas funções
O THC atua:
● células dendríticas, suprimindo a produção IL 12, inibindo a expressão de marcadores de maturação (MCH11, CD86 e CD40).
● nas células B, induzindo a apoptose, diminuindo sua proliferação, além de diminuir os níveis de produção de IgG e IgM
● nas células Th1 e Th2, suprimindo o primeiro e estimulando o segundo. ● nas células T, induzindo a apoptose, diminuindo sua proliferação e aumentando os níveis de células T reguladoras
● nos macrófagos, induzindo a apoptose.
O CBD atua:
● nas células T, induzindo a apoptose dos linfócitos CD4+ e CD8+ ● nas células Th1, inibindo a liberação de IL1, IL12, TNF alfa e ING-g ● nas células Th2, promovendo a produção de IL4 e IL10
A anandamida atua:
● nas células B, induzindo a apoptose
● deprimindo o sistema imune
● nas células T, induzindo a apoptose
Assim, podemos aprofundar o efeito dos canabinóides em algumas doenças autoimunes.
a) Esclerose múltipla
A Esclerose Múltipla (EM) é uma deficiência neurológica com prevalência de 50 a 200 pessoas a cada 100.000. É uma doença desmielinizante inflamatória crônica do sistema nervoso central, manifestada morfologicamente por inflamação, desmielinização, perda axonal e gliose, levando a uma ampla gama de deficiência funcionais, como a espasticidade, sintoma mais comum. O processo inflamatório da doença inclui a ativação de macrófagos e a produção de citocinas.
Existem dados suficientes que comprovem o tratamento eficaz de canabinóides em pacientes com EM. O THC comprovou melhora sintomática na espasticidade e na dor. Num estudo randomizado, duplo cedo, placebo controlado e cross over, Conte investigou o efeito do THC + CDB em 17 pacientes com EM, e observou que os canabinóides induziram mudanças na modulação nociceptiva nesses pacientes. Estudos semelhantes foram realizados por Notcutt e Collin, que chegaram à conclusão que o Sativex, um composto de THC + CBD, apresentou melhoras nos sintomas da EM. Entretanto, esses estudos foram financiados por uma empresa farmacêutica e devemos tomar cuidado quanto aos interesses envolvidos, apesar de que todos foram realizados em universidades renomadas e publicados em bancos de dados confiáveis.
b) Artrite reumatóide
A artrite reumatóide é uma doença articular caracterizada por processos inflamatórios e degenerativos, com degradação da cartilagem. É induzida por um aumento da produção de citocinas inflamatórias, particularmente IL1 e TNF alfa, produzidos pelos condrócitos e células sinoviais, com consequente aumento de metaloproteinases responsáveis pela destruição da cartilagem.
Os estudos em humanos ainda são escassos e aparecem contradições. Blake, em Oxford, realizou um estudo placebo randomizado, duplo cego e grupo paralelo com 58 pacientes com AR tratados com Sativex, concluindo que os canabinóides apresentaram efeito analgésico e de supressão da atividade da doença.
Não há ensaios clínicos randomizados (RCTs) de outros medicamentos à base de cannabis disponíveis. Entretanto, os efeitos antiinflamatórios dos canabinóides foram mostrados em modelos animais de artrite. De acordo com estudos in vitro, os canabinóides reduzem produção de citocinas por fibroblastos de RA, bem como a liberação de metaloproteinases de matriz.
c) Diabetes tipo I
No diabetes mellitus tipo 1, as células B pancreáticas produtoras de insulina são destruídas, muito provavelmente, mediada por linfócitos T CD4 Th1 e CD8. Durante a inflamação, as células são infiltradas por monócitos, especialmente linfócitos.
Foi sugerido que o canabidiol poderia ter um papel na prevenção de diabetes tipo 1 humano. No entanto, depende do mecanismo do propriedades anti-autoimunes desta molécula. A questão principal é determinar se é um agente imunossupressor inespecífico ou se ele atua em Th1 inibindo a liberação de IL1, IL12, TNF alfa e ING-g. Se for um mecanismo de imunossupressão inespecífico, requer tratamento para toda a vida. Uma terapia de longo prazo causa substancial riscos potenciais, incluindo possível aumento da suscetibilidade a lesões oportunistas e aumento do risco de malignidade. A diabetes também tem consequências a longo prazo, mas podem ser reduzidas com terapia intensiva de insulina destinada a normalizar os níveis de glicose, o que indica que a terapia canabinoide precisa ser avaliada antes de ser usada em humanos. Por outro lado, se o canabidiol está causando o desvio de Th1 para Th2, isso indica que a terapia pode prevenir diabetes no início, antes da destruição completa das células beta, e talvez em pacientes de alto risco. Uma vez que a resposta automática é desviada de uma resposta Th1 destrutiva a uma resposta Th2 protetora, uma terapia com canabidiol não é mais necessária, eliminando a preocupação com relação a um longo prazo de problemas de segurança.
d) Doenças inflamatórias intestinais
A doença inflamatória intestinal (DII) é uma condição crônica resultante da ativação imune inadequada da mucosa. As doenças principais são a doença de Crohn e a colite ulcerativa. A distinção entre elas é baseada, em grande parte, na distribuição de locais afetados e na expressão morfológica da doença nesses locais. A colite ulcerativa está limitada ao cólon e reto, e estende-se apenas na mucosa e submucosa. Já a doença de Crohn pode envolver qualquer área do trato gastrointestinal e, frequentemente, é transmural.
Os receptores de canabinóides são expressos diferencialmente na DII, indicando um papel regulador de canabidiol no progresso da doença. A anandamida e sua enzima sintetizadora são diminuídas na colite ulcerativa, e a expressão de receptores CB2 e de enzimas responsáveis pela síntese e degradação de 2-araquidonoilglicerol são aumentadas. Isso sugere que os canabinóides podem melhorar a DII. Além disso, existem receptores CB1 e CB2 localizados no epitélio do cólon, então canabinóides podem melhorar o fechamento da ferida epitelial no cólon.
A ativação de CB2 também leva à apoptose e diminuição da proliferação de células T na colite, e diminui o recrutamento de neutrófilos, células T e macrófagos para o cólon inflamado.
Em um estudo prospectivo controlado por placebo com 21 pacientes com doença de Crohn 21, a cannabis induziu remissão clínica em 50% dos pacientes. 80% dos participantes não apresentaram resposta ou intolerância aos anti-TNFalfa. Embora a melhora tenha sido apenas sintomática, sem indução de remissão em comparação com o placebo. Com a terapia com cannabis, as recaídas foram notadas em 2 semanas. Outro estudo de coorte de pacientes com DII que usam cannabis também relatou que os pacientes perceberam melhoras na dor abdominal. Pacientes com colite ulcerativa, em particular, relataram que a cannabis melhora a diarreia. Em outro estudo observacional, desta vez com 30 pacientes com a doença de Crohn, a cannabis medicinal foi associada à melhora na atividade da doença e à redução no uso de outros medicamentos.
Conclusão
O sistema imune está intimamente relacionado com o sistema endocanabinóide, uma vez que células imunes expressam receptores CB1 e CB2 e participam da fisiologia e metabolismo dos canabinóides. Estudos in vivo e in vitro mostraram a atividade imunossupressora dos canabinóides por meio da apoptose, inibição da proliferação celular, inibição de citocinas e quimiocinas e indução de células T reguladoras. O THC é o que apresenta maior papel na supressão imune, podendo modular o equilíbrio Th1/Th2, aumentando Th2 e suprimindo Th1. Já o CBD é mais utilizado para amenizar os efeitos colaterais psicoativos do THC, mas também induz a apoptose de linfócitos CD4+ e CD8+ e participa da estimulação de citocinas de Th2 e inibição de Th1.
REFERÊNCIAS
1. Rio de Janeiro: Gen, Guanabara Koogan, 2016. KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; MITCHELL, R. N. Robbins.
2. KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran – Patologia – Bases Patológicas das Doenças. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010;
3. Katchan V, David P, Shoenfeld Y. Cannabinoids and autoimmune diseases: A systematic review. Autoimmun Rev. 2016 Jun;15(6):513-28. doi: 10.1016/j.autrev.2016.02.008. Epub 2016 Feb 11. PMID: 26876387.
4. Stojanovich L. Stress as a trigger of autoimmune disease. Abstracts book: 5th International Congress on Autoimmunity, Sorrento, Italy. Autoimmun Rev 2006:355. 5. Boscarino JA. Posttraumatic stress disorder and physical illness: results from clinical and epidemiologic studies. Ann N Y Acad Sci 2004;1032:141–53.
6. Klein, T. W., Newton, C., Larsen, K., Lu, L., Perkins, I., Nong, L., & Friedman, H. (2003). The cannabinoid system and immune modulation. Journal of Leukocyte Biology, 74(4), 486–496. doi:10.1189/jlb.0303101
7. Lee, S. F., Newton, C., Widen, R., Friedman, H., & Klein, T. W. (2001). Differential expression of cannabinoid CB2 receptor mRNA in mouse immune cell subpopulations and following B cell stimulation. European Journal of Pharmacology, 423(2-3), 235–241. doi:10.1016/s0014-2999(01)01122-0
8. Notcutt LW, Langford R, Davies P, Ratcliffe S, Potts R. A placebo-controlled, parallelgroup, randomized withdrawal study of subjects with symptoms of spasticity due to multiple sclerosis who are receiving long-term Sativex® (nabiximols). Eur J Pain. May 2009 Mult Scler. 2012 Feb;18(2):219–28
9. Conte A, CM Bettolo, Onesti E, Frasca V, Iacovelli E, Gilio F, et al. Cannabinoidinduced effects on the nociceptive system: a neurophysiological study in patients with secondary progressive multiple sclerosis. Eur J Pain May 2009;13(5) (472-7)
10. Collin C, Davies P, Mutiboko IK, Ratcliffe S. Sativex spasticity in MS Study Group. randomized controlled trial of cannabis-based medicine in spasticity caused by multiple sclerosis. Eur J Neurol 2007 Mar;14(3):290–6.
11. Blake DR, et al. Preliminary assessment of the efficacy, tolerability and safety of a cannabis based medicine (Sativex) in the treatment of pain caused by rheumatoid arthritis. Rheumatology 2006;45(1):50–2.
12. Lynch ME, Campbell F. Cannabinoids for treatment of chronic non-cancer pain; a systematic review of randomized trials. Br J Clin Pharmacol 2011 Nov;72(5):735–44. 13. Sumariwalla Pf, Gallily R, Tchilibon S, Fride E, Mechoulam R, Feldmann M: A Novel
Synthetic, Nonpsychoactive Cannabinoid Acid (Hu-320) With Antiinflammatory Properties In Murine Collagen-Induced Arthritis. Arthritis Rheum. 2004 Mar;50(3):985-98. 14. Zurier RB, Rossetti RG, Lane JH, Goldberg JM, Hunter SA, Burstein SH. Dimethylheptyl Thc-11 Oic Acid: A Nonpsychoactive Antiinflammatory Agent With A Cannabinoid Template Structure. Arthritis Rheum. 1998 Jan;41(1):163-70.
15. Selvi E, Lorenzini S, Garcia-Gonzalez E, Maggio R, Lazzerini PE, Capecchi Pl, et al. Inhibitory Effect Of Synthetic Cannabinoids On Cytokine Production In Rheumatoid Fibroblast-Like Synoviocytes. Clin Exp Rheumatol. 2008 JulAug;26(4):574-81
16. Katz D, Katz I, Porat-Katz BS, Shoenfeld Y: Medical Cannabis: Another Piece In The Mosaic Of Autoimmunity? Clin Pharmacol Ther. 2017 Feb;101(2):230-238. 17. Schwarz H, Blanco FJ, Lotz M. Anandamide, an endogenous cannabinoid receptor agonist inhibits lymphocyte proliferation and induces apoptosis. J Neuroimmunol 1994;55(1):107–15.
18. Maccarrone M, Lorenzon T, Bari M, Melino G, Finazzi-Agro A. Anandamide induces apoptosis in human cells via vanilloid receptors. Evidence for a protective role of cannabinoid receptors. J Biol Chem 2000;275(41):31938–45.
19. Zhu W, Friedman H, Klein TW. Delta9-tetrahydrocannabinol induces apoptosis in macrophages and lymphocytes: involvement of bcl-2 and caspase-1. J Pharmacol Exp Ther 1998;286(2):1103–9.
20. McKallip RJ, Lombard C, Martin BR, Nagarkatti M, Nagarkatti PS. Delta(9)-tetrahydrocannabinol-induced apoptosis in the thymus and spleen as a mechanism of immunosuppression in vitro and in vivo. J Pharmacol Exp Ther 2002;302(2):451–65
21. Lee CY, Wey SP, Liao MH, Hsu WL, Wu HY, Jan TR. A comparative study on cannabidiol-induced apoptosis in murine thymocytes and el-4 thymoma cells. Int Immunopharmacol 2008;8(5):732–40
22. Klein TW, Newton C, Zhu W, Daaka Y, Friedman H. Delta 9-tetrahydrocannabinol, cytokines, and immunity to Legionella pneumophila. Proc Soc Exp Biol Med 1995; 209(3):205–12.
23. Derocq JM, Segui M, Marchand J, Le Fur G, Casellas P. Cannabinoids enhance human b-cell growth at low nanomolar concentrations. FEBS Lett 1995;369(2–3):177–82. 24. Weiss L, Zeira M, Reich S, Har-Noy M, Mechoulam R, Slavin S, et al. Cannabidiol lowers incidence of diabetes in non-obese diabetic mice. Autoimmunity 2006; 39(2):143–51. 25. Berdyshev EV. Cannabinoid receptors and the regulation of immune response. Chem Phys Lipids 2000;108:169–90
26. Watzl B, Scuderi P, Watson RR. Influence of marijuana components (THC and CBD) on human mononuclear cell cytokine secretion in vitro. Adv Exp Med Biol 1991; 288:63–70 27. Montecucco F, Burger F, Mach F, Steffens S. CB2 cannabinoid receptor agonist JWH015 modulates human monocyte migration through defined intracellular signaling pathways. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2008;294:H1145–55.
28. Roth MD, Baldwin GC, Tashkin DP. Effects of delta-9-tetrahydrocannabinol on human immune function and host defense. Chem Phys Lipids 2002;121:229–39. 29. Klein TW, Cabral GA. Cannabinoid-induced immune suppression and modulation of antigen-presenting cells. J Neuroimmune Pharmacol 2006;1:50–64.
30. Raborn ES, Cabral GA. Cannabinoid inhibition of macrophage migration to the trans activating (Tat) protein of HIV-1 is linked to the CB(2) cannabinoid receptor. J Pharmacol Exp Ther 2010;333:319–27.
31. Patinkin D, Milman G, Breuer A, Fride E, Mechoulam R. Endocannabinoids as positive or negative factors in hematopoietic cell migration and differentiation. Eur J Pharmacol 2008;595:1–6.
32. Raborn ES, Marciano-Cabral F, Buckley NE, Martin BR, Cabral GA. The cannabinoid delta-9-tetrahydrocannabinol mediates inhibition of macrophage chemotaxis to RANTES/CCL5: linkage to the CB2 receptor. J Neuroimmune Pharmacol 2008;3: 117– 29.
33. Miller AM, Stella N. CB2 receptor-mediated migration of immune cells: it can go either way. Br J Pharmacol 2008;153:299–308.
34. Walter L, Franklin A, Witting A, Wade C, Xie Y, Kunos G, et al. Nonpsychotropic cannabinoid receptors regulate microglial cell migration. J Neurosci 2003;23: 1398–405. 35. Sexton M, Silvestroni A, Moller T, Stella N. Differential migratory properties of monocytes isolated from human subjects naïve and non-naïve to cannabis. Inflammopharmacology June 2013;21(3):253–9.
36. Lu T, Newton C, Perkins I, Friedman H, Klein TW. Cannabinoid treatment suppresses the t-helper cell-polarizing function of mouse dendritic cells stimulated with Legionella pneumophila infection. J Pharmacol Exp Ther 2006;319(1):269–76.
37. Carlisle SJ, Marciano-Cabral F, Staab A, Ludwick C, Cabral GA. Differential expression of the CB2 cannabinoid receptor by rodent macrophages and macrophage-like cells in relation to cell activation. Int Immunopharmacol 2002;2:69–82.
38. Correa F, Mestre L, Docagne F, Guaza C. Activation of cannabinoid CB2 receptor negatively regulates IL-12p40 production in murine macrophages: role of IL-10 and ERK1/2 kinase signaling. Br J Pharmacol 2005;145:441–8.
39. Gokoh M, Kishimoto S, Oka S, Metani Y, Sugiura T. 2-Arachidonoylglycerol, an endogenous cannabinoid receptor ligand, enhances the adhesion of HL-60 cells differentiated into macrophage-like cells and human peripheral blood monocytes. FEBS Lett 2005;579:6473–8.
40. Maresz K, Carrier EJ, Ponomarev ED, Hillard CJ, Dittel BN. Modulation of the cannabinoid CB2 receptor in microglial cells in response to inflammatory stimuli. J
Neurochem 2005;95:437–45. V. Katchan et al. / Autoimmunity Reviews 15 (2016) 513–528 525
41. Cabral GA, Mishkin EM. Delta-9-tetrahydrocannabinol inhibits macrophage protein expression in response to bacterial immunomodulators. J Toxicol Environ Health 1989;26(2):175–82.
42. Lopez-Cepero M, Friedman M, Klein T, Friedman H. Tetrahydrocannabinol-induced suppression of macrophage spreading and phagocytic activity in vitro. J Leukoc Biol 1986;39(6):679–86.
43. McCoy KL, Gainey D, Cabral GA. Delta 9-tetrahydrocannabinol modulates antigen processing by macrophages. J Pharmacol Exp Ther 1995;273(3):1216–23. 44. Goldring MB, Otero M. Inflammation in osteoarthritis. Curr Rheumatol 2011;23: 471–8 45. Rieder SA, Chauhan A, Singh U, Nagarkatti M, Nagarkatti P. Cannabinoid-induced apoptosis in immune cells as a pathway to immunosuppression. Immunobiology August 2010;215(8):598–605.
46. De Filippis D, D’Amico A, Iuvone T. Cannabinomimetic control of mast cell mediator release: new perspective in chronic inflammation. J Neuroendocrinol 2008;20(1): 20–5 47. Di Sabatino A, Battista N, Biancheri P, Rapino C, Rovedatti L, Astarita G, et al. The endogenous cannabinoid system in the gut of patients with inflammatory bowel disease. Mucosal Immunol 2011;4:574–83.
48. Di Carlo G, Izzo AA. Cannabinoids for gastrointestinal diseases: potential therapeutic applications. Expert Opin Investig Drugs 2003;12(1):39–49.
49. Zalesky A, Solowij N, Yucel M, Lubman DI, Takagi M, Harding IH, et al. Effect of long term cannabis use on axonal fiber connectivity. Brain 2012;135:2245–55. 50. Atkinson MA, Leiter EH. The NOD mouse model of type 1 diabetes: as good as it gets? Nat Med 1999;5:601–4.
51. Mandrup-Poulsen T. Beta cell death and protection. Ann N Y Acad Sci 2003;1005: 32– 42.
52. Di Marzo V, Piscitelli F, Mechoulam R. Cannabinoids and endocannabinoids in metabolic disorders with focus on diabetes. Handb Exp Pharmacol 2011;203:75–104. 53. Satoh J, Takahashi K, Nakazawa T, Sakata Y, Toyota T. Current concept of the pathogenesis of autoimmune type 1 diabetes mellitus. Nippon Rinsho 1999;57:528–33. 54. Singh UP, Singh NP, Singh B, Price RL, Nagarkatti M, Nagarkatti PS. Cannabinoid receptor-2 (CB2) agonist ameliorates colitis in IL-10(-/-) mice by attenuating the activation of T cells and promoting their apoptosis. Toxicol Appl Pharmacol 2012; 258(2):256–67. 55. Naftali T, Schleider LBL, Dotan I, Lansky EP, Benjaminov FS, Konikoff FM. Cannabis induces a clinical response in patients with Crohn’s disease: a prospective placebo controlled study. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:1276–80.
56. Lal S, Prasad N, Ryan M, Tangri S, Silverberg MS, Gordon A, et al. Cannabis use amongst patients with inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011;23:891–6.
57. Naftali T, Mechulam R, Lev LB, Konikoff FM. Cannabis for inflammatory bowel disease. Dig Dis 2014;32:468–74. 58. Wilsey B, Marcotte TD, Deutsch R, Gouaux B, Sakai S, Donaghe H. Low dose vaporized cannabis significantly improves neuropathic pain. J Pain 2013 February; 14(2):136–48
