INTRODUÇÃO
Medo e ansiedade são respostas adaptativas essenciais para enfrentar as ameaças e garantir a sobrevivência. No entanto, o medo excessivo ou persistente pode ser mal adaptativo, levando à deficiência. O que determina os transtornos de ansiedade é a experiência de um sentimento de ansiedade crônico e intenso, uma sensação de medo do que pode acontecer no futuro, inquietação interna e lembranças apegadas ao passado. Esses sintomas são normalmente acompanhado de sintomas físicos e estão presentes em vários transtornos neuropsiquiátricos, como transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de pânico (TP), transtorno de estresse pós-traumá tico (PTSD), transtorno de ansiedade social (SAD) e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Vale ressaltar que o PTSD e o TOC não são mais classificados como transtornos de ansiedade na revi são recente do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais-5 (DSM-5); contudo, a ansiedade excessiva é central para a sintomatologia de ambos desordens. As pessoas que sofrem desses transtornos fazem o possível para evitar essas situações de gatilho, podendo prejudicar sua sensação de bem-estar, levar a taxas elevadas de desemprego e rompimento de relacionamento, além do risco elevado de suicídio.
EPIDEMIOLOGIA
Os transtornos ansiosos têm a segunda mais prevalência entre os transtornos psicológicos, atrás apenas dos transtornos por drogas. São mais frequentes em adultos, sendo mais comum em mulheres. Estão associados principalmente com condições socioeconômicas e uso de drogas. A prevalência ao longo da vida é de 28,8% e uma prevalência global de 12 meses de 18,1 %. De todos os casos de prevalência de 12 meses, quase 23% são classificados como graves. A porcentagem de pessoas que relatam prevalência na vida entre todos os transtornos de ansiedade é mais alta entre as idades de 30 e 44 anos, com uma queda acentuada para 15,3% entre pessoas com mais de 60 anos. No Brasil, estudos epidemiológicos nas cidades de São Paulo e Rio de Janeiro revelaram pelo menos algum transtorno de ansiedade e/ou fobias, nos últimos 12 meses, em 18,8 a 20,8% da população e pelo menos uma vez na vida em 27,7 a 30,8%.
ETIOLOGIA
Podemos dividir as síndromes ansiosas em quatro principais etiologias:
a) Transtorno de pânico: Crises de ansiedade abruptas, autolimitadas, ataques de pâ nico recorrentes sem fatores desencadeantes. Está associado a sintomas físicos e psíquicos, como despersonalização, medo de morrer, paresias, sensação de falta de ar.
agorafobia: pode ser um especificador do transtorno de pânico ou uma doença a par te. Caracteriza por um medo intenso de espaços abertos demais, locais fechados, transporte público, eventos sociais em geral.
b) Fobia específica: medo de algo específico, como algum animal, objeto, situação. Esse medo causa prejuízo em sua qualidade de vida, é intenso e persistente, por no mínimo 6 meses.
c) Fobia social: medo de exposição e julgamento, evitando situações de exposições sociais em que possa ser exposto a avaliação do outro. Tais situações são evitadas ou supor tadas com muito sofrimento.
d) Transtorno de ansiedade generalizada: ansiedade geral, onde a pessoa sente ansie dade em diferentes setores da vida cotidiana. É um quadro crônico, que ocorre na maioria dos dias, por no mínimo 6 meses. Está associado com sintomas físicos e insônia
FISIOPATOLOGIA
As respostas ansiosas são organizadas por sistemas cerebrais distintos. Um circuito defensi vo, responsivo às ameaças inatas, inclui a amígdala, o hipotálamo medial e o dorso periaquedutal cinza (dPC). Outro circuito importante está relacionado às reações aversivas, que ocorre no núcleo lateral da amígdala, que se projeta para o núcleo central da amígdala por vias diretas ou indire tas, enviando para o dPC e outras estruturas que levam a mudanças no comportamento oral e autonômicas associadas ao condicionamento do medo. Esses sistemas são regulados pelo córtex pré-frontal e no hipocampo.
Outra estrutura associada à defesa das respostas é o núcleo leito da estria terminal. Ele re cebe informações do núcleo central e basolateral da amígdala e desempenha papel importante nas respostas de ansiedade.
Em suma, a ansiedade é causada pela estimulação do sistema nervoso simpático, com o núcleo central da amígdala recebendo respostas do tálamo, projetando essa resposta para várias áreas do corpo. Assim, ocorre a ativação de respostas autonômicas, neuroendócrinas, cognitivas e motores.
TRATAMENTO ATUAL
Não farmacológico
Inclui atividades físicas, melhorar a qualidade do sono, mudar a alimentação (evitar café e fumo), terapia cognitiva comportamental, terapias alternativas (yoga, meditação, acupuntura). En tretanto, o tratamento não farmacológico é de difícil adesão terapêutica uma vez que os pacientes buscam alívio imediato dos sintomas ansiosos.
Farmacológico
Benzodiazepínicos: clonazepam, alprazolam. Tem seu uso evitado devido aos efeitos colate rais e risco de dependência.
Inibidores seletivos de recaptação de Serotonina: sertralina, paroxetina, citalopram. Os efei tos colaterais mais comuns incluem agitação, insônia, ansiedade, mania e agitação.
Inibidores seletivos de recaptação de serotonina e noradrenalina: Venlafaxina. É utilizado caso os inibidores seletivos de recaptação de serotonina não tenham efeitos. Os efeitos colaterais mais frequentemente relatados foram náuseas, insônia, boca seca, sonolência, vertigem e astenia.
Antidepressivos tricíclicos: clomipramina, nortriptilina, amitriptilina. É recomendado em ca sos refratários. Os efeitos colaterais mais recorrentes são boca seca, visão turva, retenção urinária, taquicardia, sedação, dificuldade da memória, até exantemas e urticária.
O TRATAMENTO COM CANNABIS
Vários estudos sustentam que o sistema endocanabinóide possui importante papel na fun ção cerebral, principalmente na modulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, regulação do hu mor, ansiedade e recompensa, além da extinção do medo condicionado. Assim, o sistema endoca nabinóide e seu efeito no humor e na ansiedade nos oferece novos alvos para o desenvolvimento
de terapias alternativas nos transtornos psiquiátricos.
Os receptores CB1 estão localizados principalmente no cérebro e está relacionado com a modulação e liberação de neurotransmissores em um mecanismo que evita o excesso de atividade neural (assim, com efeito calmante e diminuindo a ansiedade), além de reduzir a dor e inflamação, regular o movimento de postura, percepção sensorial, memória e função cognitiva. A anandamida liga-se a esses receptores através do sistema de acoplamento de proteína G. O CBD tem efeito indireto sobre os mesmo receptores, parando a lise de anadamida, permitindo que a mesma per maneça no sistema por mais tempo e forneça benefícios médicos. Já nos receptores CB2, o CBD tem efeito moderado. Como esses receptores estão localizados na periferia de tecido linfáticos, o CBD ajuda a mediar a liberação de citocinas das células imunológicas, ajudando a reduzir a infla mação e a dor.
Outros mecanismos de ação do CBD incluem a estimulação de receptores de adenosina que atuam um papel significativo na função cardiovascular e causar um amplo efeito antiinflamató rio e anti-ansiedade. Em altas concentrações, o CBD ativa diretamente o receptor de serotonina 5-HT1A, causando um efeito antidepressivo.
Além disso, as propriedades ansiolíticas do CBD explicam a atenuação da ansiedade associa da ao início dos tiques e a melhora nos tiques com uma combinação de Δ9-THC e CBD
Estudos em animais
Os estudos pré-clínicos que investigam o efeito ansiolítico do CBD foram realizados utilizan do o labirinto em cruz elevada. Este teste é usado para investigar comportamento semelhante ao da ansiedade na pré-clínica e baseia-se na aversão natural que roedores mostram em espaços abertos. Diversos foram os estudos, como os realizados por Guimarães, em 1990 e 1994, sendo um dos pioneiros no estudo ansiolítico do CBD em animais. Logo em seguida, Campos e Gomes continuaram as pesquisas e todas comprovaram os efeitos ansiolíticos em modelo murino. Vale destacar que todas essas pesquisas foram realizadas no Brasil. Uribe- Mariño e Twardowschy tam
bém analisaram o efeito anti-pânico em ratos expostos a cobras. Almeida, também no Brasil, tes tou a interação social dos ratos e comprovou que o CBD teve melhoras na interação, mas apenas nos ratos Winstar. Já Tood e Arnold, em um estudo feito em campo aberto, mostrou que o CBD preveniu o efeito ansiogênico do THC.
Estudos em humanos
Scott Shannon fez um relato de caso de uma menina de 11 anos que sofria de estresse pós-traumático devido a abusos sexuais. Seus principais sintomas psiquiátricos eram ansiedade, insônia, explosões na escola, ideação suicida e comportamentos auto destrutivos. A força deste caso particular é que a paciente não estava recebendo medicamentos farmacêuticos (exceto di
fenidramina não prescrita), mas apenas suplementos nutricionais e o óleo de CBD para controlar seus sintomas. Um ensaio de suplementos de CBD (25 mg) foi então iniciado na hora de dormir, e 6 mg a 12 mg de spray sublingual de CBD foi administrado durante o dia conforme necessário para ansiedade. Um aumento gradual na qualidade do sono e quantidade e diminuição em sua ansiedade foram anotados. Após 5 meses, o paciente estava dormindo em seu próprio quarto na maioria das noites e lidava com o novo ano escolar sem dificuldades. Nenhum efeito colateral foi observado de tomar o óleo CBD.
Scott e sua equipe também fizeram uma grande série de casos retrospectivos em uma clíni ca psiquiátrica envolvendo a aplicação clínica de CBD para ansiedade e queixas de sono como um complemento ao tratamento usual. A revisão retrospectiva do prontuário incluiu documentação mensal de ansiedade e qualidade do sono em 103 pacientes adultos. Quase todos os pacientes receberam CBD 25 mg / d em forma de cápsula. Se as queixas de ansiedade predominavam, a dosagem era todas as manhãs, após o café da manhã. Se as queixas de sono predominavam, a do sagem era todas as noites, após o jantar. Um punhado de pacientes recebeu 50 mg / d ou 75 mg / d de CBD. Um paciente com história de trauma e transtorno esquizoafetivo recebeu uma dosagem de CBD que foi gradualmente aumentada para 175 mg / d. A amostra final consistiu de 72 adultos apresentando preocupações primárias de ansiedade (n = 47) ou sono insatisfatório (n = 25). Os escores de ansiedade diminuíram no primeiro mês em 57 pacientes (79,2%) e permaneceram di minuídos durante a duração do estudo. Os escores do sono melhoraram no primeiro mês em 48 pacientes (66,7%), mas flutuaram ao longo do tempo. Nesta revisão de prontuários, o CBD foi bem tolerado em todos, exceto em 3 pacientes.
Mateus M Bergamaschi e sua equipe realizaram um ensaio clínico randomizado e controlado que relatou resultado de um teste simulado de falar em público entre 12 participantes saudáveis e 24 pacientes com fobia social que receberam uma dose única de 600 mg de CBD ou um placebo antes do teste. Este estudo relatou que o pré-tratamento com CBD resultou em menos ansiedade, prejuízo cognitivo e desconforto durante o desempenho da fala. Também resultou em uma redução significativa no estado de alerta em sua fala antecipatória em comparação com o grupo de placebo.
Julia Moltke criou uma pesquisa online de 20 perguntas que foram enviadas para 387 usu ários atuais ou anteriores de CBD. A pesquisa foi enviada aos usuários do CBD por meio de ban cos de dados de e-mail e redes sociais. Os participantes relataram dados demográficos básicos, padrões de uso do CBD, razões para o uso e efeitos sobre a ansiedade, sono e estresse. Os 4 principais motivos para usar o CBD foram ansiedade autopercebida (42,6%), problemas de sono (42,5%), estresse (37%) e saúde geral e bem-estar (37%). Cinquenta e quatro por cento relataram usar menos de 50 mg de CBD diariamente e 72,6% usaram CBD por via sublingual. Modelos logís ticos ajustados mostram que as mulheres tinham chances menores do que os homens de usar CBD para saúde geral e bem-estar e dor muscular pós-treino, mas tinham maior chances de usar CBD para ansiedade autopercebida e insônia. Indivíduos mais velhos tinham menor chance de usar CBD para saúde geral e bem-estar, estresse, músculos doloridos pós-treino, ansiedade, problemas de pele, concentração e sono, mas tinham maior chance de usar CBD para dor. Os entrevistados relataram que o uso de CBD foi eficaz para o estresse, problemas de sono e ansiedade naqueles que usaram a droga para essas condições.
Alguns estudos mais antigos também foram importantes e é interessante serem citados.
Zuardi, em 1982, testou 70 mg de CBD via oral em sujeitos saudáveis que tiveram ansiedade in duzida por THC. Ele provou que o CBD preveniu o efeito ansiogênico do THC. Em 1982 e 1983, testou o CBD em pacientes saudáveis com estimulação de ansiedade social, e mostrou que o CBD preveniu essa indução. Crippa, em 2004 e 2011, mostrou que o CBD teve efeitos ansiolíticos em sujeitos saudáveis e aqueles com transtorno de ansiedade generalizada.
CONCLUSÃO
Os efeitos ansiolíticos do CBD foram amplamente estudados e demonstrados em pesquisas com animais e humanos. Esses efeitos ansiolíticos estão associados a uma ação do CBD no siste ma límbico e áreas cerebrais paralímbicas, onde possivelmente age como agonista de receptores 5-HTA1 e bloqueando a recaptação e metabolismo da anandamida, facilitando a neurotransmissão mediada pelos endocanabinóides. A administração oral de CBD atenua os efeitos ansiolíticos inclu sive do THC e não parece envolver quais interações farmacocinéticas.
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